La importancia y la selección de los modos de ventilación del ventilador.

Cualquier método de ventilación del ventilador debe considerar las siguientes condiciones de seguridad:
①Efectos adversos de la presión intratorácica positiva sobre la hemodinámica;
② Lesión pulmonar causada por ventilación mecánica (o barotrauma pulmonar);
③ Preservar la respiración espontánea tanto como sea posible sin aumentar el trabajo respiratorio;
④No afecta la relación normal de ventilación/flujo sanguíneo.
Por lo tanto, los médicos deben comprender el significado, los principios, las funciones importantes, las indicaciones, los métodos de uso, las ventajas y desventajas de los diversos modos de ventilación, para facilitar la selección clínica correcta y lograr propósitos de tratamiento efectivos. 1.ventilación mecánica controlada. CMV
CMV es un método de ventilación pasiva que es completamente opuesto a la respiración espontánea. El volumen corriente y la frecuencia son generados completamente por el ventilador y no tienen nada que ver con el ciclo respiratorio del paciente. Puede usarse en anestesia o cuando el paciente no respira espontáneamente. CMV es el método de ventilación más básico para la ventilación mecánica.​
2.ventilación mecánica asistida. AMV
El ventilador tiene un disparador inspiratorio (perilla de ajuste de la sensibilidad inspiratoria). Cuando el paciente tiene una respiración espontánea débil, la presión de las vías respiratorias cae a cero o a una presión negativa durante la inhalación, lo que hace que el ventilador funcione, lo que hace que el ventilador suministre aire sincrónicamente para la respiración asistida. Al exhalar, el ventilador deja de funcionar y el gas de los pulmones es expulsado del cuerpo mediante el retroceso elástico del pecho y los pulmones.
Las ventajas de AMV son:
① Mantenga la respiración del paciente sincronizada con el ventilador para facilitar la retirada del ventilador;
② Facilita la recuperación de la insuficiencia respiratoria causada por la depresión central. La desventaja es que cuando la fuerza inspiratoria del paciente varía de fuerte a débil, es difícil ajustar la sensibilidad del dispositivo sensor y puede ocurrir fácilmente hipoventilación o hiperventilación. Además, debido al largo dispositivo mecánico y a la tubería, cuando el paciente comienza a inhalar, el ventilador tarda unos 20 milisegundos antes de suministrar aire. Cuanto más rápida sea la frecuencia, mayor será el tiempo de retardo del ventilador. Por lo tanto, cuando la frecuencia respiratoria del paciente es rápida, el efecto de la ventilación AMV no es bueno. Especialmente durante el período en el que se está a punto de retirar el ventilador, la actividad de los músculos respiratorios aumenta, lo que a veces es difícil de tolerar para los pacientes.​
3.Ventilación asistida/controlada, A/C
El modo A/C combina las características de AMV y CMV. Es AMV cuando el paciente respira espontáneamente y puede activar el ventilador para que suministre aire. La frecuencia de ventilación está determinada por la respiración espontánea del paciente. Cuando el paciente no respira o la presión negativa inspiratoria no alcanza la sensibilidad de activación preestablecida, la máquina cambia automáticamente a CMV. Y el ventilador suministra aire de acuerdo con la frecuencia respiratoria y el volumen corriente preestablecidos, por lo que la frecuencia preestablecida sirve como frecuencia de respaldo. Cuando la frecuencia de respiración espontánea del paciente no es suficiente, el ventilador la reemplaza con la frecuencia de respaldo y suministra el volumen tidal predeterminado. El modo A/C es uno de los métodos de soporte ventilatorio más utilizados en la práctica clínica. Pertenece a la categoría de "soporte ventilatorio parcial no regulable" junto con AMV. El llamado "no ajustable" significa que el volumen corriente, el tiempo inspiratorio y la tasa de flujo inspiratorio se basan en ajustes preestablecidos mecánicos y no pueden cambiar con la respiración del paciente.​
4.ventilación con soporte de presión, PSV
La PSV es una forma de ventilación de soporte parcial que se utiliza cuando el paciente tiene un cierto grado de respiración espontánea (generalmente frecuencia normal pero volumen corriente bajo). Cuando el paciente inhala, el ventilador proporciona una presión positiva predeterminada para ayudar al paciente a superar la resistencia de las vías respiratorias y expandir los pulmones, reducir el esfuerzo de los músculos inspiratorios y aumentar el volumen corriente. La presión positiva en las vías respiratorias desaparece al final de la inspiración, lo que permite al paciente exhalar sin obstáculos. Si el nivel de presión de soporte se elige adecuadamente, el paciente puede obtener la asistencia respiratoria que necesita y puede determinar libremente la frecuencia respiratoria. PSV es un método de ventilación más nuevo. La diferencia con AMV es que cuando el paciente inhala y activa el ventilador para que suministre aire, el ventilador proporciona una presión de suministro de aire constante, mientras que el caudal inspiratorio, la profundidad de la respiración y el tiempo inspiratorio son todos diferentes. Depende del paciente decidir. Por lo tanto, puede cooperar mejor con la respiración espontánea, reducir el esfuerzo de los músculos respiratorios y hacer que el paciente se sienta muy cómodo.
El nivel de presión de soporte en PSV varía según la enfermedad. La distensibilidad pulmonar normal generalmente no supera los 1,47 kPa (375 pxH2O); cuando la distensibilidad pulmonar disminuye, el nivel de presión de soporte requerido es mayor. Se recomienda controlar el volumen tidal y el análisis de gases en sangre al mismo tiempo durante el uso para ajustar el nivel apropiado de PSV.​
A medida que la condición del paciente mejora y se elimina la fatiga de los músculos respiratorios, el nivel de presión de soporte debe reducirse a tiempo para permitir que se ejerciten los músculos respiratorios del paciente. Cuando el nivel de presión de soporte cae a 0,49 kPa (125 pxH2O) y para pacientes con intubación traqueal por enfermedad pulmonar obstructiva crónica a 0,78-0,98 kPa (8-250 pxH2O), la presión de soporte proporcionada solo es suficiente para superar la válvula inspiratoria y el circuito respiratorio de el ventilador. Si el nivel de presión de soporte puede mantener una ventilación satisfactoria durante más de varias horas, se puede considerar el apagado o la extubación.
PSV sólo es adecuado para pacientes con excitabilidad normal o alta impulsada por el centro respiratorio (es decir, frecuencia respiratoria espontánea normal o rápida). Los pacientes con depresión o parálisis respiratoria central grave deben evitar el uso de PSV.​
5. Ventilación obligatoria intermitente, IMV y ventilación obligatoria intermitente sincronizada, SIMV.
La IMV es en realidad una combinación de respiración espontánea y respiración controlada. Sobre la base de la respiración espontánea, se administra al paciente ventilación obligatoria intermitente regular para forzar el ingreso de gas a los pulmones y proporcionar parte de la ventilación requerida por el paciente. La ventilación obligatoria puede ser sincrónica o asincrónica con la respiración espontánea del paciente. El volumen y la frecuencia de la ventilación los preestablece el ventilador, y cualquier nivel de soporte ventilatorio del 0 al 100 % puede administrarse mediante ventilación obligatoria. El aumento de la frecuencia y el volumen corriente de la VMI aumenta la proporción de soporte ventilatorio hasta que se logra el control completo de la ventilación. Si la respiración espontánea es fuerte, el nivel de soporte ventilatorio se puede reducir gradualmente y el paciente puede pasar fácilmente a una respiración espontánea completa y finalmente ser retirado del ventilador.​
Las principales ventajas de IMV son:
①La presión promedio de las vías respiratorias es menor que la de CMV y AMV, por lo que tiene menos impacto en la función cardíaca y renal, y el riesgo de barotrauma pulmonar también es relativamente pequeño;
② Asegure una ventilación adecuada y evite la ventilación excesiva o insuficiente;
③Reducir el uso de sedantes y relajantes musculares;
④ Mantener la actividad muscular para la respiración espontánea, ejercitar la función de los músculos respiratorios y evitar la atrofia por desuso de los músculos respiratorios y la falta de coordinación respiratoria;
⑤Mantener una relación normal entre ventilación y flujo sanguíneo (V/Q);
⑥ Aliente a los pacientes a que se les desconecte el ventilador antes.
Las desventajas de IMV son:
① Cuando se utiliza IMV, no se puede ajustar automáticamente a medida que cambia la condición clínica. Cuando se inhibe o ralentiza la respiración espontánea, es fácil que se produzca retención de CO2;
② En pacientes que no son aptos para intentar detener la máquina, el trabajo respiratorio aumenta y los músculos respiratorios se fatigan fácilmente;
③Si la frecuencia IMV disminuye demasiado lentamente, se ampliará el tiempo de retirada del ventilador;
④Puede ocurrir insuficiencia cardíaca.
SIMV es una forma modificada de IMV, cuyo objetivo es mantener el suministro de aire del ventilador sincronizado con la respiración espontánea del paciente sin interferir con la respiración espontánea del paciente. Cuando se utiliza SIMV, además de ajustar la frecuencia de ventilación, también se debe ajustar la sensibilidad de activación del ventilador para sincronizar la ventilación obligatoria con la respiración espontánea mediante esfuerzos inspiratorios.​
IMV y SIMV son un tipo de ventilación que se utiliza para desconectar el ventilador. Si el paciente requiere sólo soporte ventilatorio parcial cuando se establece la terapia ventilatoria por primera vez, aplicar IMV o SIMV al principio puede ser más perjudicial para el sistema cardiovascular del paciente que aplicar ventilación de control total. , el flujo sanguíneo del hígado y los riñones, etc. se ven menos afectados y es menos probable que se produzcan complicaciones de la ventilación mecánica.
6.presión positiva al final de la espiración.PEEP
A lo largo de los años, el uso clínico a largo plazo de la ventilación mecánica ha revelado que la capacidad residual funcional de los pulmones puede reducirse durante la ventilación mecánica o debido a determinadas enfermedades, lo que provoca el colapso de algunos alvéolos y atelectasias, provocando o agravando la hipoxemia. La PEEP puede aumentar el volumen pulmonar al final de la espiración, que está determinado por la distensibilidad pulmonar y la presión transpulmonar. La PEEP puede aumentar la presión transpulmonar al final de la espiración, agrandar los alvéolos, volver a expandir los alvéolos originalmente colapsados ​​y aumentar la distensibilidad, mejorando así la ventilación y la oxigenación, haciendo que la V/Q sea apropiada, aumentando la PaO2 y reduciendo así la FiO2. Previene eficazmente el daño pulmonar causado por la intoxicación por oxígeno. Sin embargo, la PEEP aumenta la presión intrarrespiratoria y tiene cierto impacto en la función cardiovascular, principalmente al reducir la cantidad de sangre que regresa al corazón y reducir el gasto cardíaco, especialmente en PEEP con volumen insuficiente, este efecto es más obvio. Por tanto, clínicamente es necesario ajustar de forma integral el nivel de PEEP y condensar la relación entre PEEP, FiO2 y VT para mejorar la oxigenación y reducir su impacto en la función circulatoria. En términos generales, cuando el modo y los parámetros de ventilación mecánica se seleccionan adecuadamente, cuando la FiO2 alcanza 0,5 o más y la FiO2 aún es inferior a 8,0 kPa, se puede agregar PEEP de manera adecuada. A partir de 0,49 kPa (125 pxH2O), aumentará gradualmente según la mejora de los resultados de la oxigenación y la monitorización hemodinámica, pero el máximo no supera los 1,47 kPa (375 pxH2O). Según la medición de Suter, la presión óptima de PEEP es de aproximadamente 0,98 kPa (250 pxH2O). Es probable que se produzca hipotensión a 1,47 kPa (375 pxH2O). Los pacientes con enfisema y ampollas son propensos a sufrir rotura alveolar, provocando o agravando neumotórax o incluso presentándolo. Neumotórax de alta presión.
7.presión positiva continua en las vías respiratorias, CPAP
La CPAP suministra un flujo de aire de presión positiva constante a las vías respiratorias durante las fases inspiratoria y espiratoria cuando el paciente respira espontáneamente. El flujo de aire espiratorio > el flujo de aire inspiratorio. Los valores de flujo de aire y presión positiva se pueden ajustar según las condiciones específicas del paciente. , sus efectos fisiológicos son similares a los de la PEEP. La diferencia entre CPAP y PEEP: ①CPAP es un flujo de aire de presión positiva continuo administrado por la máquina tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria, mientras que PEEP solo ingresa un flujo de aire de presión positiva al final de la espiración;
②CPAP puede reducir el esfuerzo inspiratorio y el trabajo respiratorio, mientras que PEEP aumenta el trabajo de inhalación;
③ La CPAP aumenta la capacidad residual funcional (PRC) más que la PEEP.
8.final del pateau inspiratorio, EIP
La EIP, también conocida como retención de la respiración al final de la inspiración o pausa al final de la inspiración, es un componente no motorizado de la ventilación mecánica. Al final de la inhalación, EIP abre temporalmente la válvula de exhalación. En este momento, el flujo de aire inspiratorio se ha detenido, lo que favorece la distribución uniforme del gas en los pulmones. El EIP representa del 5% al ​​10% del ciclo respiratorio y puede reducir el espacio muerto ineficaz y la relación VD/VT. Algunos ventiladores pueden monitorear directamente la EIP. Si no existe dicha función de monitoreo, cuando la respiración es lenta y el EIP es lo suficientemente largo, el nivel de EIP puede reflejarse en la posición de oscilación del puntero en el manómetro. Conociendo el EIP, la distensibilidad pulmonar se puede calcular mediante la fórmula.
9. Respira hondo
El modo de inhalación profunda se puede preajustar en los ventiladores multifuncionales modernos. Generalmente, de acuerdo con la acción respiratoria preestablecida cada 50 a 100 veces, la máquina intensifica automáticamente una inhalación profunda y el volumen corriente es de 1,5 a 2 veces el volumen corriente establecido. Su función fisiológica es sobreexpandir regularmente los alvéolos y prevenir atelectasias y colapso alveolar.
10.ventilación de relación inversa, IRV
La ventilación de relación inversa significa que la relación inhalación:exhalación (I:E) es completamente opuesta a la relación I:E normal, tiempo de inhalación > tiempo de espiración. I:E se puede ajustar en el rango de 1-4:1, basándose principalmente en el análisis de gases en sangre del paciente y la mejora de la oxigenación para adaptarse a la extensión del tiempo inspiratorio. Su ventaja es que, bajo la condición de un cierto volumen corriente, puede reducir la velocidad del flujo de aire inspiratorio, reducir la presión promedio en las vías respiratorias y hacer que la distribución del gas en los pulmones sea más uniforme. Debido al tiempo espiratorio más corto, el gas se retiene en los pulmones para producir PEEP automática (PEEP endógena), que puede estabilizar los alvéolos y reclutar los alvéolos colapsados, mejorando así la oxigenación. En las mismas condiciones que la FiO2, en comparación con la ventilación con índice de respiración convencional, puede aumentar la PaO2 del paciente. Especialmente en algunos pacientes con SDRA más rebeldes. Si la respiración convencional es menos efectiva que la ventilación, considere cambiar a IRV o ventilación de relación inversa controlada por presión (PCIRV).
11.Método de ventilación especial
1.ventilación de alta frecuencia, HFV
La frecuencia respiratoria de HFV es mucho mayor que la frecuencia respiratoria fisiológica y el volumen corriente es cercano o menor que el volumen del espacio muerto anatómico. Si se entiende desde la perspectiva de la producción respiratoria, inevitablemente no se logrará una ventilación alveolar eficaz debido a un volumen corriente demasiado pequeño, y el paciente sufrirá hipoxia grave y acumulación de dióxido de carbono. Pero en la práctica clínica, la HFV puede lograr un intercambio gaseoso eficaz. El mecanismo no está muy claro. Actualmente se cree que el gas puede transportarse e intercambiarse durante la HFV mediante convección, dispersión molecular, oscilación, oscilación o inflación repetida y extensión parabólica hacia adelante en las vías respiratorias.
HFV se divide en: según la frecuencia y el modo de flujo de aire:
①Ventilación con presión positiva de alta frecuencia, HFPPV: f=0-120 veces/min, VT3-5ml/kg, I:E<0,3;
②Ventilación por chorro de alta frecuencia, HFJV: f=120-300 veces/min, VT50-250ml (o 2-5ml/kg);
③Osillación de alta frecuencia, HFO: f=300-3600 veces/min, VT1-3ml/kg. La ventaja de la HFV es que no requiere el establecimiento de una vía aérea artificial y es fácil de aceptar y utilizar para los pacientes. La desventaja es que puede provocar fácilmente rotura y sangrado de la cavidad nasal o de la mucosa traqueal. HFV no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia respiratoria grave y daño grave a la función de ventilación pulmonar.
2.Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias, BiPAP
La ventilación BiPAP es un método de ventilación no invasivo que se ha desarrollado en los últimos diez años. Se basa en CPAP y agrega ventilación con presión de soporte. Es decir, cuando el paciente inhala, el ventilador BiPAP proporciona una presión inspiratoria más alta para ayudar al paciente a superar la obstrucción de las vías respiratorias, aumentando así la ventilación y reduciendo el trabajo respiratorio del paciente. Al exhalar, la máquina reduce automáticamente la presión para que el paciente pueda exhalar aire más fácilmente mientras proporciona una presión positiva al final de la espiración adecuada. Si el paciente no tiene un pequeño atrapamiento de las vías respiratorias o colapso alveolar durante la espiración, la presión espiratoria se puede ajustar a cero para convertirse en una PSV simple.​
La ventaja de BiPAP es que proporciona soporte ventilatorio a través de una máscara, no requiere el establecimiento de una vía aérea artificial y no afecta el habla, las actividades ni la dieta del paciente. Por tanto, es más cómodo y fácil de aceptar para los pacientes. Se puede utilizar en casa y no requiere la preparación de una fuente de oxígeno a alta presión. Indicado para la insuficiencia respiratoria leve temprana y el síndrome de apnea obstructiva del sueño.